INFO FORMULIER

Via dit formulier kan u contact opnemen met onze vereniging voor verdere informatie over
onze vereniging of wanneer u vragen heeft over slaap-apneu.

Naam:

Voornaam:

Adres:

Postcode:

Plaats:

Tel:

E-mail:

Ik wens lid te worden van de Vereniging Apneu Patiënten VAPA vzw .
Lidgeld: gewoon lid: 15 Euro / steunend lid: 30 Euro / Ere-lid 500 Euro
te storten op rek nr. 001-2995579-04 van VAPA vzw,
p.a. Harklaan 17 - 2950 Kapellen / Putte

Ik heb interesse voor de Vereniging Apneu Patiënten VAPA vzw .
Gelieve mij hierover meer informatie te geven.

Gelieve mij informatie te geven over:

Ik heb genoteerd dat mijn persoonlijke gegevens vertrouwelijk zullen behandeld worden.